Inschrijven

Inschrijven

Beste,

Wij zijn open voor nieuwe inschrijvingen. Om u in te schrijven dient u onderstaand de gegevens in te vullen (volledig afmaken) en het LSP formulier (gegevensuitwisseling) in te vullen. 

LET OP: U dient het LSP formulier ingevuld aan te leveren bij de assistente per mail of bij de balie. Dit is zeer belangrijk (verplicht) om in te vullen voor de gegevensuitwisseling.

Klik hieronder om het te downloaden:

Toestemmingsformulier LSP 

 

Indien u nog vragen heeft kunt u contact opnemen met de doktersassistente.

1
2
3
4
5
Last Page
Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk. *
Ik geef toestemming aan de praktijk om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts / zorgverlener. *
Ik geef toestemming om mijn medische gegevens uit te wisselen met zorgpartners zoals de spoedpost, ziekenhuis en apotheek. *
Bel de praktijk